« Il est clair que nous ne pouvons pas distinguer le fou du non-fou dans des hôpitaux psychiatriques. L’hôpital lui-même impose un environnement spécial dans lequel les significations des comportements peuvent être comprises de travers. Les conséquences pour les patients hospitalisés dans un tel environnement – impuissance, dépersonnalisation, ségrégation, mortification et étiquetage diagnostique – semblent indubitablement contre-thérapeutiques. »
David L. Rosenhan, “On being sane in insane places”, Science, 1973 [1]

Si la santé mentale (sanity) et l’aliénation mentale (insanity) existent, comment les reconnaître ? » Telle est la question à laquelle David L. Rosenhan, psychologue américain diplômé de l’université Columbia et à l’époque professeur de psychologie à l’école de droit de l’université Stanford à Palo Alto (Californie) [2], tenta de répondre par une expérience intitulée « Être sain d’esprit dans des lieux insensés » (en anglais “On being sane in insane places”). L’expérience commença en février 1969 et dura jusqu’en 1972. L’article de Rosenhan fut publié dans la revue Science en janvier 1973 [1].

D. Rosenhan voulut vérifier si les psychiatres disposent de moyens fiables pour diagnostiquer les troubles mentaux. Cette hypothèse avait déjà été sérieusement mise en doute par des psychologues et des psychiatres dès les années 1940. Jacques Van Rillaer écrit : « Le flou des diagnostics est apparu aux États-Unis comme un problème grave en 1941, lors de la mobilisation : les psychiatres n’arrivaient à ranger dans leurs catégories habituelles que 10 % des personnes mentalement perturbées. Dans le même temps, les recherches – notamment des études épidémiologiques – butaient sur l’absence de catégories clairement définies, les scientifiques éprouvaient des difficultés à échanger des données et à confronter leurs points de vue. Pour remédier à cette situation, l’American Psychiatric

Association (APA) a publié en 1952 un manuel présentant 106 catégories clairement définies : le Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders ou DSM-I » [3].

Pour sa part, Rosenhan pensait que ce qui est jugé normal ou anormal dans un comportement dépend en grande partie du contexte dans lequel se trouvent les personnes concernées et des étiquettes qui leur sont appliquées. S’interroger sur la normalité et la maladie mentale ne remet pas en cause le fait que certains comportements sont déviants et certains troubles, étranges. Le meurtre est moralement et juridiquement déviant. Les hallucinations sont étranges. Cela ne remet pas non plus en cause l’existence de l’angoisse personnelle, de l’anxiété, de la dépression, de la souffrance psychologique. Mais les critères de la normalité et de l’anormalité, de la santé mentale et de la folie, et les diagnostics qui en découlent, peuvent être moins fiables que ce que l’on croit.

L’expérience des « faux patients »

En février 1969, David Rosenhan se présenta à l’accueil d’un hôpital psychiatrique de Pennsylvanie. Il se plaignit d’entendre des voix inconnues qui répétaient les mots « vide », « bruit sourd » et « creux » dans sa tête, mots pouvant induire l’idée qu’il ressentait sa vie comme vide de sens. Il ne présentait pas d’autres troubles. Il fut immédiatement admis avec un diagnostic de schizophrénie. L’histoire ne dit pas combien de temps il fut interné ni comment il sortit de l’hôpital.

Entre 1969 et 1972, Rosenhan mena une première expérience avec une équipe de huit personnes, trois femmes et cinq hommes : un étudiant en psychologie, trois psychologues dont lui-même, un pédiatre, un psychiatre, un peintre et une femme au foyer. Avant de commencer l’expérience, Rosenhan contacta un avocat afin que, si les psychiatres prolongeaient indéfiniment l’internement des participants, leur bonne santé mentale puisse être démontrée avec les documents justificatifs.

Selon le compte rendu de l’expérience publié par Rosenhan dans Science (1973), les participants se présentèrent dans des hôpitaux différents localisés dans cinq États des côtes Est et Ouest. Certains hôpitaux étaient anciens et délabrés, d’autres récents et modernes. Un seul était privé et les autres, financés par l’État. Tous les pseudo-patients se plaignirent qu’ils entendaient des voix. Pour tous les cas, les psychiatres posèrent le diagnostic de schizophrénie, sauf pour un qui reçut celui de psychose maniaco-dépressive (désormais appelée « trouble bipolaire »). Les faux malades furent tous admis, et les médecins leur prescrivirent des médicaments antipsychotiques, qu’ils ne prirent pas. Tous s’étaient présentés avec un pseudonyme afin de ne pas garder trace d’une hospitalisation psychiatrique pour leur vie privée ou professionnelle. Rosenhan justifia ainsi cette précaution  : « Une étiquette psychiatrique a une vie et une influence propre. Une fois que l’impression s’est formée que le patient est schizophrène, on s’attend à ce qu’il continue à être schizophrène. » Ceux qui exerçaient une profession de santé ne le dirent pas pour que le personnel ne les considère pas avec un préjugé positif ou négatif. Les changements de nom et de profession furent les seules modifications. L’histoire personnelle de chaque pseudo-patient, les événements importants de sa vie, les relations avec sa famille, ses amis, ses collègues, furent présentés tels qu’ils étaient. Les hallucinations auditives étaient les seules manifestations anormales. Une fois hospitalisés, certains d’entre eux, surpris d’être admis si facilement, manifestèrent une légère nervosité. Ils avaient craint au contraire avant leur admission d’être très vite démasqués. L’unique consigne qui leur avait été donnée était de faire en sorte d’être admis et de sortir par leurs propres moyens comme tout patient interné.

Dès le lendemain de leur admission, les pseudo-patients déclarèrent que les voix avaient disparu et se comportèrent comme d’habitude, c’est-à-dire « normalement ». N’ayant rien d’autre à faire, ils entamèrent la conversation avec d’autres vrais patients, dirent qu’ils se sentaient bien quand on leur en posait la question et firent naturellement ce qu’on leur demandait, comme de venir prendre leurs repas ou recevoir leurs médicaments. Leur principale activité consistait à prendre des notes, secrètement au début, puis ouvertement par la suite. Parmi le personnel soignant, personne ne leur demanda ce qu’ils écrivaient ni pourquoi. Plusieurs patients internés s’en étonnèrent : « Tu n’es pas fou. Tu es journaliste ou professeur. Tu vérifies comment fonctionne l’hôpital. ». Mais aucun membre du personnel ne remit en question le diagnostic.

Suite à l’absence de symptômes et grâce à leur comportement coopératif avec l’équipe soignante, les pseudo-patients furent libérés. La durée d’hospitalisation varia de 7 à 52 jours, avec une moyenne de 19 jours. Chaque rapport psychiatrique mentionna qu’ils étaient en rémission.

Les réactions des psychiatres

Son étude publiée, Rosenhan fut accusé d’avoir mené une expérience qui ne respectait pas le code de l’éthique. Jusque-là, la psychiatrie américaine se fondait sur les symptômes décrits par le patient, son médecin, ses proches, etc. Mais Rosenhan dénonçait la part importante de subjectivité de ces descriptions et des symptômes ressentis par le patient sur lesquels s’appuyait le diagnostic. En tant qu’expert médico-légal, il était convaincu que le ressenti et la bonne foi du patient ne suffisaient pas à justifier son admission et que le diagnostic psychiatrique devait être fondé sur des preuves objectives.

Le parti pris des professionnels

Selon Rosenhan, le fait que les membres du personnel n’aient pas détecté chez les pseudo-patients leur bonne santé mentale était dû à un parti-pris : un patient interné est nécessairement un patient malade. Il avait exploité toutes les notes que chacun des faux patients avait prises pendant son hospitalisation et en avait déduit que les médecins étaient plus enclins à voir un malade chez une personne en bonne santé qu’une personne en bonne santé chez un malade. Dans son rapport d’expérience, Rosenhan écrivit : « Les raisons de cela ne sont pas difficiles à trouver : il est clairement plus dangereux de mal diagnostiquer la maladie que la santé. Mieux vaut pécher par excès de prudence, soupçonner une maladie même chez les personnes en bonne santé. » Rappelons que c’était l’époque du DSM II, édité en 1968, encore très influencé par la psychopathologie psychanalytique et qui diagnostiquait 145 pathologies différentes, dont faisaient partie l’hystérie, l’homosexualité, entre autres. La culture de l’évaluation chiffrée en santé mentale ne s’était pas encore vraiment développée [4]. Mais diagnostiquer une schizophrénie chez quelqu’un qui n’a rien peut être très préjudiciable, du fait de la stigmatisation personnelle, sociale et légale de cette étiquette. Rosenhan ne mit pas en cause la qualité des hôpitaux. Ils étaient inégaux sur ce plan, mais plusieurs étaient excellents. Le temps d’observation du patient avait été suffisant pour poser le diagnostic.

En 1972, à la suite de la première expérience, Rosenhan organisa une contre-expérience dans un hôpital universitaire. Le personnel, qui était au courant de l’erreur de diagnostic de la première expérience, prétendait qu’elle ne pouvait se produire dans le sien. Il avait été informé que dans les trois mois, un ou plusieurs pseudo-patients se présenteraient en vue de leur admission. Chaque membre de l’équipe soignante, infirmière et infirmier, psychiatre, médecin, psychologue, devait évaluer chaque patient qui se présenterait et dire s’il était « vrai » ou « faux ». Il devait situer le patient sur une échelle de dix points, les échelons 1 et 2 étant réservés aux simulateurs fortement présumés.

Sur 193 patients admis, 41 furent déclarés être sains d’esprit par au moins un membre du personnel, 23 par au moins un psychiatre, 19 par un psychiatre et un autre membre du personnel. En réalité, Rosenhan n’avait présenté aucun faux patient !

Rosenhan supposa que « la tendance à désigner des personnes sensées comme folles peut être inversée lorsque les enjeux (dans ce cas, le prestige et le sens du diagnostic) sont élevés ». Quelles que soient les explications possibles de cette erreur, Rosenhan conclut que « tout processus de diagnostic qui se prête trop facilement à des erreurs massives de ce type ne peut pas être très fiable ».

Le diagnostic psychiatrique est une étiquette indélébile

Rosenhan remarqua que les troubles manifestés par les patients étaient toujours attribués à leur pathologie et jamais à l’environnement de l’hôpital. Une fois le diagnostic de maladie mentale posé, la plupart des comportements de l’individu étaient interprétés, étiquetés et expliqués à travers ce filtre. Par exemple, dans la première expérience, aucun des membres du personnel soignant ne s’étonna de voir les pseudo-patients prendre des notes. Dans les rapports, la prise de notes était mentionnée comme une manifestation pathologique : « Patient engagé dans l’écriture ». Lorsqu’un pseudo-patient demanda au médecin le nom de son médicament et commença à l’écrire, le médecin lui dit d’un ton protecteur : « Vous n’avez pas besoin de l’écrire. Si vous avez du mal à vous en souvenir, redemandez-le-moi. »

La prophétie autoréalisatrice

Les observations et les notes prises par les pseudo-patients suggérèrent que le diagnostic n’avait pas seulement comme effet de déformer le regard que les autres, équipe médicale, proches, amis, portaient sur le patient, mais qu’il agissait aussi sur le patient interné comme une prophétie autoréalisatrice, notion inventée par Robert Merton en 1948. David Rosenhan conclut : « Finalement, le patient lui-même accepte le diagnostic, avec toutes ses significations et attentes excédentaires, et se comporte en conséquence. »

L’influence des conclusions de Rosenhan sur la psychiatrie

Selon Rosenhan, les participants à l’expérience apportèrent un grand nombre d’informations sur le milieu psychiatrique de l’époque. Ils constatèrent entre autres qu’il pouvait être difficile de distinguer l’individu sain d’esprit du malade mental. L’environnement de l’hôpital déformait la signification du comportement. Les conséquences pour les patients hospitalisés étaient alors contre-thérapeutiques : « impuissance, dépersonnalisation, ségrégation, mortification et auto-étiquetage ».

L’expérience de Rosenhan n’échappa pas aux critiques, les unes négatives et les autres positives. Elle eut un grand retentissement, mais elle fut d’emblée beaucoup plus critiquée que l’expérience de Stanford conduite par Philippe Zimbardo en 1971, qui ne fut radicalement dénoncée qu’en 2018 par Thibault Le Texier, chercheur en sciences sociales, dans Histoire d’un mensonge. Enquête sur l’expérience de Stanford [5].

En 1975, le psychiatre Robert Spitzer critiqua le fait d’avoir utilisé des faux patients simulant des troubles pour dénoncer la fragilité du diagnostic psychiatrique. Comme certains symptômes médicaux, les pathologies psychiatriques peuvent être difficiles à déceler et il n’est pas évident de distinguer leurs simulations d’une manifestation véritable. Il écrivit : « Si je devais boire une pinte de sang, puis taisant cela, me précipiter aux urgences de n’importe quel hôpital en vomissant du sang, le diagnostic du personnel serait parfaitement prévisible. S’ils me diagnostiquaient et me traitaient pour un ulcère gastro-duodénal, je doute que je pourrais soutenir de façon convaincante que la science médicale ne sait pas comment diagnostiquer mes symptômes » [6]. Scott O. Lilienfeld a rapporté que Spitzer avait demandé à Rosenhan d’avoir accès à ses données. Rosenhan avait répondu que ce ne serait qu’après avoir publié un livre sur le sujet. Rosenhan n’écrivit jamais ce livre et ne donna pas suite à la demande de Spitzer [7].

En 2013, Susannah Cahalan, journaliste américaine, publia un premier livre intitulé Brain on Fire dans lequel elle raconta comment elle avait été diagnostiquée à tort atteinte d’une maladie mentale grave. En 2019, dans son deuxième livre, The Great Pretender, elle décrivit son enquête concernant l’expérience de Rosenhan. Elle reprit ses conclusions dans un article publié par Newscientist intitulé : « L’expérience Rosenhan : Une expérience de santé mentale qui a détruit la confiance du monde dans la psychiatrie ». Elle écrivit : « Le papier était tout simplement explosif. Publié à une époque de scepticisme extrême à l’égard de la psychiatrie et de ses institutions, il a soutenu le mouvement anti-psychiatrie en plein essor et a été utilisé pour justifier une tendance à la désinstitutionnalisation, dans laquelle de grands hôpitaux psychiatriques étaient fermés au profit de centres de soins communautaires. Même quatre décennies après sa publication, l’étude est toujours enseignée dans la majorité des cours d’introduction à la psychologie » [8].

Cependant ces avis ne furent pas partagés par tous les commentateurs. En 1992, dans un article intitulé “Reflections of a child psychiatrist on the diagnosis and hospitalization in psychiatry of adults : an experience of David Rosenhan” [9], Colette Chiland, psychiatre et professeur émérite de psychologie clinique à l’université René Descartes, a analysé les réactions d’une partie de la communauté psychiatrique américaine « qui s’était sentie attaquée et qui, au lieu de chercher des solutions pour remédier aux effets négatifs de l’hôpital psychiatrique, rejeta l’expérience de Rosenhan comme étant basée sur le truquage ».

En 2017, Daniela Ovadia, codirectrice du laboratoire Neurosciences et société de l’université de Pavie (Italie) et journaliste scientifique, écrivit que dans les années 70, diagnostiquer un patient en psychiatrie relevait parfois de l’arbitraire. En effet, à cette époque, cette discipline reposait essentiellement sur l’analyse des comportements des patients et la description des symptômes. Ainsi, les fondements scientifiques de la psychiatrie restaient encore à construire. L’expérience de Rosenhan joua un rôle important dans la prise de conscience de ces défaillances et la nécessité de rendre les méthodes diagnostiques plus objectives. Elle conclut : « Ce travail de Rosenhan reste un classique de la psychiatrie moderne […] le passage d’une psychiatrie reposant exclusivement sur la description des symptômes et sur l’analyse des comportements (pas toujours objective) à une discipline aux fondements scientifiques plus solides est en cours » [10].

Selon Daniela Ovadia, l’expérience de Rosenhan contribua à faire évoluer la psychiatrie, à repenser l’environnement de l’hôpital, à refondre le DSM II et à éditer le DSM III, qui fournit des descriptions beaucoup plus élaborées des troubles devant être observés avant de pouvoir conclure à un diagnostic. Dans les années 70, le passage à une psychiatrie fondée sur des preuves scientifiques s’avérait plus que nécessaire. L’outil diagnostique des psychiatres, le DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) [11], fondé en 1952 (DSM-I) par l’Association américaine de psychiatrie, n’a cessé d’être débattu et révisé depuis sa création pour aboutir en 2013 à la cinquième version, le DSM-5 (publié en 2015 en France), qui sera, comme toute classification médicale, régulièrement actualisée avec les avancées scientifiques. Le groupe d’experts internationaux à l’origine du DSM s’était donné comme objectif de proposer un langage commun pour définir, communiquer et partager, de façon systématique, la description des troubles mentaux. Mais cette classification laisse encore place à l’interprétation personnelle des psychiatres cliniciens. Le préjugé lié à la santé mentale n’a complètement disparu ni chez certains professionnels ni dans le public, et des comportements en réalité sains sont parfois encore interprétés comme pathologiques. Il peut être encore difficile de faire la différence entre la santé mentale et la folie. Mais selon Rosenhan, ce qui était grave, ce n’était pas tant de porter un diagnostic de schizophrénie erroné que de persister dans l’erreur quand le comportement du patient s’avérait sain.

« Voulez-vous voir un fou ? Prenez un miroir, disait Socrate. Si je veux rire d’un fou, ajoutait-il, je n’ai pas loin à le chercher, je me contemple moi-même. » //