Formulaires de consentement éclairé à faire signer par le patient  en thérapie EMDR

Avant-propos

Ces documents ont été rédigés par les praticiens américains EMDR .  Les procès et les dommages et intérêts versés aux patients mécontents les ont incité  à devenir très prudents.On notera que la mise en garde concerne principalement les souvenirs « retrouvés » au cours de la thérapie EMDR.

 

Consentement éclairé pour EMDR

Mouvement des yeux, désensibilisation et retraitement (de l’information)

 Document en français à faire signer par le patient du Dr. Henson.

La méthode EMDR a été développée à la fin des années 80. Elle donne lieu à plus de recherche scientifique en tant que traitement des traumatismes que n’importe quelle autre méthode (à l’exception des médicaments). L’expérience avec la méthode EMDR, par les cliniciens qui l’utilisent, suggère qu’elle peut être un outil très efficace et que des progrès rapides peuvent être obtenus avec un traitement amélioré de l’information traumatique. Il semble qu’on assiste, dans de nombreux cas, à un autre type de traitement de l’information traumatique avec une meilleure perspective et une meilleure intégration. Il apparaît également que cela peut éviter le long et difficile travail de défoulement qui est souvent celui du traitement de l’anxiété, des attaques de panique des symptômes de stress post traumatique (comme des pensées intrusives, cauchemars, et flashbacks), des troubles dissociatifs, dépression, phobies, crises d’identité et autre expériences traumatiques.

Les souvenirs refoulés font surface plus souvent en utilisant l’EMDR que par d’autres modalités. Il n’est pas inhabituel pour un souvenir cible d’être relié à  d’autres matériaux inattendus.

Il est important de noter que le matériau traumatique récupéré dans toutes les psychothérapies peut être fiable historiquement ou ne pas l’être, il est soumis à une variété de contaminations comme le sont tous les souvenirs.

La méthode EMDR, par elle-même ne garantit pas la fiabilité du matériel rapporté, mais elle peut traiter l’information qu’elle soit fiable ou pas. Le seul moyen en fait de valider le matériel récupéré comme historiquement exact ce serait par le biais d’une vérification indépendante. On a montré que des personnes ont fait l’expérience d’informations si présentes qu’elles ont une confiance aussi absolue en elles que si c’était un souvenir exact.

La psychothérapie et l’EMDR ne peuvent absolument pas faire la différence entre des souvenirs qui sont exacts, déformés ou faux basés sur les seuls récits,  et en l’absence de données qui corroborent ces affirmations.

Les personnes avec des conditions limitatives ou conditions médicales spéciales (grossesse, troubles oculaires, etc.) doivent consulter leur médecin avant de participer à cette méthode thérapeutique. Pour certaines personnes cette méthode peut induire, à la suite du traitement,  des souvenirs plus aigus, pour d’autres plus confus. Si vous êtes impliqués dans un procès ou devez témoigner, veuillez en parler avec votre thérapeute.

J’ai également été spécialement informé de ce qui suit :

(a) Des souvenirs non résolus pénibles pourraient faire surface par l’utilisation de la procédure EMDR.
(b) Certains clients ont eu des réactions au cours des séances de traitement que ni eux ni le clinicien traitant n’ont anticipés, y compris un haut niveau de l’émotion ou des sensations physiques.
(c) Après la séance de cure, le traitement des incidents ou des matériaux  peut se poursuivre et d’autres rêves,  souvenirs, réminiscences,  sentiments, etc.  peuvent refaire surface. Si cela se produit,  écrivez-les dans votre journal et amenez-les à la prochaine séance. En outre, vous pouvez m’appeler n’importe quand.
Avant de commencer le traitement EMDR, j’ai soigneusement examiné toutes les données ci-dessus. J’ai obtenu tout apport supplémentaire et / ou  conseil professionnel que je  juge nécessaire ou approprié pour suivre  ce traitement.

Par ma signature ci-dessous, je donne mon consentement éclairé pour recevoir le traitement EMDR, libre de toute pression ou influence de toute personne ou entité.

Signature du client:                                                                                   

Date:                                            

Signature du thérapeute:                                                                              

Date:                                            

 

Dr. David R.Henson
303-987-4660
http://www.trauma-relief.com

 

Document original en anglais

Informed Consent for

Eye Movement Desensitization & Reprocessing

 

EMDR was developed in the late 1980’s. It currently has more scientific research as a treatment for trauma than any other method (except medications). The experience with EMDR by clinicians using it suggests that it may be a very effective tool and that rapid progress mav be made with improved processing of traumatic information. It seems in many instances to assist in a different kind of processing of traumatic information with better integration and perspective. It also appears that it may avoid some of the long and difficult abreactive work often involved in the treatment of anxiety, panic attack, post- traumatic stress symptoms (such as intrusive thoughts, nightmares, and flashbacks), dissociative disorders, depression, phobias, identity crisis and other traumatic experiences.

Repressed memories surface more by use of EMDR than with other modalities. It is not unusual for a target memory to be linked to other, unexpected material.

It is important to note that traumatic material retrieved in any psychotherapy may or may not be historically accurate and is subject to a variety of contamination as are all memories.

EMDR does not, in itself, guarantee the accuracy of the retrieved material but may process information whether it is accurate or not.

The only way to actually validate retrieved material as historically accurate would be through independent verification. Individuals have been demonstrated to experience information so vividly that they have complete confidence in it as accurate memory.

Psychotherapy and EMDR cannot absolutely differentiate between memories that are accurate, distorted, or false based on reports alone in the absence of corroborating data.

Those with limiting or special medical conditions (pregnancy, heart condition, ocular difficulties, etc.) should consult their medical professionals before participating in this therapeutic method. For some people, this method may result in sharper memory, for others fuzzier memory following the treatment. If you are involved in a legal case and need to testify, please discuss this with your therapist.

I have also been specifically advised of the following:
(a) Distressing, unresolved memories might surface through the use of the EMDR procedure.
(b) Some clients have experienced reactions during the treatment sessions that neither they nor the administering clinician may have anticipated, including a high level of emotion or physical sensations.
(c) Subsequent to the treatment session, the processing of incidents/material may continue and other dreams, memories, flashbacks, feelings, etc., may surface. If this happens, write them down in your log and bring them to the next session. Also, you may call me anytime.

Before commencing EMDR treatment, I have thoroughly considered all of the above. I have obtained whatever additional input and/or professional advice I deemed necessary or appropriate to having this treatment. By my signature below I hereby give my Informed Consent to receiving EMDR treatment free from pressure or influence from any person or entity.
Client Signature:                                                                                      Date:                                            

Therapist Signature:                                                                                 Date:                                            

 

Dr. David R.Henson
303-987-4660
http://www.trauma-relief.com

 

 

 

Autre modèle de formulaire de consentement éclairé.

Formulaire de Kids Hope United en français

Ce formulaire est utilisé par l’association Kids Hope United qui apporte une aide psychologique

CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ

TRAITEMENT par Désensibilisation des mouvements oculaires et retraitement

En tant que client du programme de consultation externe de Kids Hope United (Jeunesse, Espoir Unis), mon thérapeute a discuté de l’utilisation du traitement de désensibilisation des mouvements oculaires et retraitement (EMDR) pour aider à ma thérapie (counseling).

Ce document confirme mon consentement éclairé à participer à cette approche thérapeutique.

 J’ai été informé et je comprends que l’EMDR est une approche thérapeutique qui a été largement validée uniquement  par la recherche civile pour le syndrome du stress post-traumatique. La recherche sur d’autres applications, y compris la dépression et l’anxiété générale, est maintenant en cours.

J’ai aussi été spécialement avisé de ce qui suit:

Des souvenirs pénibles, non résolus peuvent refaire surface par l’utilisation de la procédure EMDR. Certains clients ont eu des réactions pendant les séances de traitement que ni eux ni le clinicien responsable n’avaient prévu, y compris un fort niveau d’émotion ou de sensations physiques.

À la suite de séances de traitement, la survenue d’incidents / matériels peut continuer, et d’autres rêves, des souvenirs, des flashbacks, des sentiments, etc… peuvent refaire surface.

Avant de commencer le traitement EMDR, mon parent / tuteur (si nécessaire) et moi, avons soigneusement examiné l’ensemble de ce qui précède..

Mon parent / tuteur (si nécessaire) et moi avons obtenu toute information supplémentaire et / ou conseil professionnel.

Je (nous) avons jugé nécessaire ou approprié d’avoir un traitement EMDR, et par ma signature ci-dessous, mon parent / tuteur (si nécessaire) et moi consens à recevoir un traitement EMDR.

 Les signatures sur le formulaire de consentement sont libres de toute pression ou influence de toute personne ou entité. Je comprends que si je refuse de consentir à cette intervention, la mise en œuvre d’un plan de traitement alternatif conventionnel d’interventions psychothérapeutiques seront développés avec mon tuteur et moi-même (le cas échéant).

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Client (12 ans et plus)                        Date

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Parent/Guardian             Date

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Témoin                      Date

KHU836 New 11/06

 

 Formulaire original en anglais

 

INFORMED CONSENT FOR

EYE MOVEMENT DESENSITIZATION AND REPROCESSING TREATMENT

 

As a client of the outpatient counseling program at Kids Hope United, my therapist has discussed using the Eye Movement Desensitization and Reprocessing Treatment (EMDR) treatment approach to assist with my

counseling. This document verifies my informed consent to participate in this treatment approach.

I have been advised and understand that EMDR is a treatment approach that has been widely validated by research only with civilian Post Traumatic Stress Disorder. Research on other applications including depression and general anxiety, is now in progress.

I have also been specifically advised of the following:

Distressing, unresolved memories may surface through the use of the EMDR procedure.

Some clients have experienced reactions during the treatment sessions that neither they nor the administering clinician may have anticipated, including a high level of emotion or physical sensations.

Subsequent to the treatment session, the procession of incidents/material may continue, and other dreams, memories, flashbacks, feelings, etc., may surface.

Before starting EMDR treatment, my parent/ guardian (when necessary) and I, have thoroughly considered all of the above.

My parent/guardian (when necessary) and I have obtained whatever additional input and/or professional advice I (we) have deemed necessary or appropriate to having EMDR treatment, and by my signature below, my parent/guardian (when necessary) and I hereby consent to receiving EMDR treatment. The signatures on this consent form are free from pressure or influence from any person or entity. I understand that should I refuse to consent to this intervention, a treatment plan implementing alternative, conventional psychotherapeutic interventions will be developed with my guardian and myself (when appropriate).

 

_____________________________________   _______________________

Client (12 and over)                        Date

_____________________________________   _______________________

Parent/Guardian             Date

_____________________________________   _______________________

Witness                      Date

KHU836 New 11/06